עיקר תפקידו של המוסד לביטוח לאומי הוא הכרעה בתביעות השונות המוגשות אליו. בין אם מדובר בתביעה לקבלת גמלה בגין ימי מילואים, דמי אבטלה או פיצויים בשל תאונת עבודה, גורם מקצועי בביטוח הלאומי הוא שיכריע האם יש לדחות את התביעה או לקבלה.
לא אחת, לקביעה זו של המוסד לביטוח לאומי תהיה משמעות כלכלית נכבדה. אולם, לא תמיד הקביעה תתאם לציפיות של התובע. מכיוון שמדובר רק בגוף מקצועי, לעולם תהיה דרך להשיג על החלטות הביטוח הלאומי, והחוק מסדיר את אמצעי הפיקוח המופעלים על המוסד. בחלוקה גסה, ישנה הפרדה בין השגות על נושאים העוסקים ברפואה, לבין הגשת ערעור לביטוח לאומי בשאר התחומים.
השגה על הביטוח הלאומי – מה עושים
כאשר נדחתה תביעה, או כאשר הטיפול בתביעה אינו לשביעות רצונו של התובע, כדאי לפעול בהליך מדורג כדי להשיג על ההחלטה. בטרם ממהרים לפנות לערכאות, ניתן לנסות את מזלכם אל מול הגורם המחליט בביטוח לאומי, בבקשה לנמק את החלטתו או לשקול אותה מחדש. בייחוד, כאשר מתקבלת הודעה על הכרעה מסוימת בדואר, כדאי לנסות לפנות באופן אישי וללבן את העניין (כאשר הדבר אפשרי) פנים אל פנים.
דרך זו טובה במרבית הנושאים שבטיפולו של המוסד לביטוח לאומי, אך כאשר מדובר בקביעות של ועדה רפואית בביטוח הלאומי, אין כמעט יכולת לפנות לחברי הוועדה. אם שלב זה לא עובד, ניתן להמשיך הלאה.
פנייה לועדת ערר
במרבית התחומים בהם עוסק הביטוח הלאומי, לא קיים מסלול של פנייה לועדה רפואית לעררים. אולם, כאשר מדובר בקביעות בנושאי רפואה (לרוב מדובר בקביעת אחוזי נכות, או שאלות של נזקי רפואי זמני), הדרך הנכונה להשגה היא בפנייה לועדת ערר.
המקרה הנפוץ הוא השגה על החלטותיה של ועדה רפואית. ועדה זו בוחנת את מצבו הבריאותי של תובע הגמלה או הפיצויים, והיא זו שמכריעה האם המצב מקים עילה לקבלת כספים מהביטוח הלאומי. על החלטת הועדה הראשונה ניתן להשיג בפני ועדה רפואית לעררים. את הערר יש להגיש בתוך 60 יום מקבלת ההודעה של המוסד לביטוח לאומי בדבר ההחלטה הרלוונטית.
מרגע שנידון עניין מסוים בפני הוועדה הרפואית לעררים, לא ניתן עוד להשיג על קביעות בענייני רפואה. אולם, גם במקרה שכזה קיים תמיד מוצא אחרון – והוא פנייה לערכאות משפטיות.
הגשת ערעור לבית משפט
בכל הנוגע להחלטותיו של המוסד לביטוח לאומי שאינן רפואיות, קיימת אפשרות של הגשת ערעור לבית המשפט. בעבר, היה קיים מוסד שיפוטי ששמו "בית הדין לביטוח לאומי", שהיה אמון על בירור כל המחלוקות שבין הביטוח הלאומי לאזרחים. אולם, עם חקיקתו של חוק בית הדין לעבודה, נקבע כי כל המחלוקות הללו ידונו בפני בית הדין לעבודה.
משכך, ניתן לפנות ישירות לבית הדין לעבודה באמצעות פתיחת הליך משפטי. מטבע הדברים, מדובר בהליך שקשה מאד לנקוט אותו לבד, ולשם כך יש להיעזר בעורך דין. במקרה של העדר יכולת כלכלית לשכור עורך דין, ניתן לפנות ללשכה לסיוע משפטי, שהיא גוף ממשלתי המעניק ייצוג למעוטי יכולת.
פעמים רבות חלה טעות בסיסית בהבנת המצב המשפטי הנוגע לביטוח הלאומי, שמובילה לעלויות רבות. מכיוון שמדובר במוסד ממשלתי, אנשים רבים פונים בעתירות לבית הדין הגבוה לצדק, או לבית המשפט לעניינים מנהלים. אמנם, ערכאות אלו עוסקות בסכסוכים שבין אזרחים לרשויות, אולם ישנן הלכות שקובעות שמקום שבו לערכאה אחרת יש סמכות לדון, בג"ץ ובית המשפט לעניינים מנהלים לא יתערבו. מסיבה זו, עתירה שתוגש נגד המוסד לביטוח לאומי, לרוב תידחה על הסף.
ולבסוף, לבית הדין לעבודה ניתן כאמור להגיש ערעורים גם על קביעותיה של ועדת הערר הרפואית. אולם, ערעור זה לא יכול לעסוק בנושאים רפואיים, שכן קביעותיה של ועדת הערר באשר לאלה הן סופיות. כל שניתן לערער עליו הוא קביעות משפטיות שונות שמקורן בהחלטות הוועדה או יישומן.
