אזרח ישראלי שהגיע לגיל פרישה וזקוק לסיוע בפעולות הבסיסיות או להשגחה בבית יכול להגיש תביעה לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי ובנוסף יכול להגיש גם לחברת הביטוח במידה ויש לו ביטוח סיעודי.
חוק הסיעוד
חוק הסיעוד הינו חוק המיושם משנת 1988 ע"י הביטוח הלאומי במטרה לדאוג לרווחת הקשיש ומאפשר למי שתפקודו מוגבל לקבל עזרה באמצעות שירותי סיעוד. קשיש שנמצא זכאי לגמלת סיעוד יכול לקבל סיוע בפעילויות היום-יום כגון: הלבשה, רחצה, אכילה, שתייה, קימה מהמיטה והליכה.
הגדרת מצב סיעודי
הגדרתו של אדם סיעודי נקבעת על פי הזדקקותו לסיוע או להשגחה. הדרגה של הצורך בסיעוד נקבעת לאחר שנערך מבחן תלות. במידה והתובע עונה על תנאי הזכאות הבסיסיים (אזרח ישראלי המתגורר בבית או בדיור מוגן, זקוק לסיוע והשגחה, עומד במבחן ההכנסות ולא מקבל גמלה מתנגשת) ייבדק התפקוד שלו כדי לקבוע את דרגת התלות שלו בזולת או מידת ההשגחה שהוא זקוק לה.
אילו מבחנים אדם צריך לעבור כדי להיחשב סיעודי
לאחר שהוגשה התביעה לגמלת סיעוד, במידה והתובע עונה על תנאי הזכאות הבסיסיים, במקרים רבים ניתן לקבוע את רמת התפקוד על סמך המסמכים שהוגשו עם התביעה. במצב בו אין אפשרות לקבוע את רמת התפקוד על סמך המסמכים, מעריך מטעם הביטוח הלאומי יצור קשר טלפוני עם התובע או מי מטעמו כדי לברר מהו מצבם התפקודי והבריאותי.
במידה ולא ניתן לקבוע זכאות על סמך המסמכים או שיחת טלפון, מעריך יגיע לביתו של התובע על מנת לערוך מבחן תלות – ADL. המבחן כולל טופס הערכה ובו רשימת סעיפים הבוחנים את פעולות היום יום- הלבשה, רחצה, אכילה, ניידות, וטיפול בהפרשות. לכל פעולה ניתן ניקוד בהתאם ליכולת הביצוע שלה: ביצוע מלא = 0 נקודות; ביצוע חלקי = 1/2 נקודה; אי יכולת ביצוע = 1 נקודה.
בנוסף לכך נבחנת מידת הצורך של התובע בהשגחתו של אדם אחר (מידת ההבנה שלו, התמצאותו במרחב, היכולת לזהות קרובים וזיכרון של אירועי עבר).
אילו זכויות מגיעות לאדם סיעודי
כאשר נמצא כי אדם לגמלה, נקבע האם הזכאות זמנית או קבועה ומה היקף שירותי הסיעוד בהתאם לרמת התפקוד שלו – רמה 1 עד רמה 6. הגמלה מעניקה סל שירותים לעזרה בתפקוד היום-יומי וכוללת עזרה של מטפל צמוד (ישראלי או עובד זר) לסיוע בפעולות היום-יום ועזרה בניהול משק הבית, ביקור במרכזי יום לאזרחים ותיקים, אספקת מוצרי ספיגה חד-פעמיים, לחצן מצוקה, שירותי כביסה וחברות בקהילה תומכת לאזרחים ותיקים.
חלק מיחידות השירות ניתנות להחלפה בגמלה כספית, בהתאם לרמת הגמלה שנקבעה. אם הרמה שנקבעה היא 1, יש אפשרות לבחור בגמלה כספית מלאה במקום כל סל השירותים.
איך מגישים תביעה?
את טופס התביעה בצירוף המסמכים יש לשלוח אל המוסד לביטוח לאומי. ניתן לעשות זאת במספר דרכים – מילוי התביעה באופן מקוון ושליחת המסמכים באמצעות אתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי , או מילוי התביעה באופן ידני, סריקה בסמארטפון ושליחה בצירוף המסמכים דרך האתר. כמו כן ניתן להוריד את טופס התביעה, למלא באופן ידני ולשלוח בצירוף המסמכים דרך הדואר או לשים בתיבת השירות של הסניף הקרוב למקום המגורים, או לשלוח בפקס.
אילו מסמכים יש לצרף לתביעה
- סיכום מידע רפואי מקופת החולים המכיל את אבחנות התובע ומידע על תרופות קבועות אותם הוא נוטל וטיפולים אותם הוא צורך. ניתן להפיק את המסמך באמצעות אתר האינטרנט של קופת החולים או לבקש את התדפיס מרופא המשפחה/מהאחות המטפלת בחתימתם.
- סיכום אשפוז במידה והמטופל אושפז בשלושת החודשים שקדמו להגשת התביעה.
- אבחון מגריאטר או מפסיכוגריאטר במידה והתובע/ת סובל/ת מירידה קוגניטיבית.
- כתב ויתור סודיות רפואית – במידה וממלאים טופס מודפס באופן ידני, יש לחתום על כתב הוויתור המופיע בסוף הטופס. במידה ומגישים את התביעה באופן מקוון – ניתן לשלוח את כתב ויתור הסודיות באופן מקוון.
- אישורי הכנסות של המבוטח ובן/בת הזוג עבור 3 חודשים רצופים מתוך 4 החודשים שקדמו להגשת התביעה, לא כולל קצבאות ביטוח לאומי או קצבה המשולמת בשל רדיפות הנאצים.
- אישור מהנהלת בית האבות או המוסד במידה והתובע מתגורר באחד מהם. האישור ימולא ע"י הנהלת המקום בסעיף 9 בטופס התביעה המודפס, או במידה והגשת התביעה נעשית באופן מקוון האישור ימולא בטופס אישור מגורים במוסד או בבית אבות.
- טפסים שימלאו אחות קופת החולים או עו"ס המטפל/ת בתובע/ת בלשכת הרווחה. בטופס התביעה המודפס זהו נספח א', ובתביעה המקוונת – באמצעות טופס מידע לצורך החלטה בעניין זכאות לגמלת סיעוד.
- במידה והתובע עבר את גיל 90 הוא יכול לבחור להיבדק על-ידי רופא גריאטר, במקרה זה עליו לצרף לתביעה טופס שמולא ע"י הרופא החתום בחותמת המוסד הרפואי בו נערכה הבדיקה. בטופס התביעה המודפס האישור אשר צריך למלא זהו נספח ב' ובבדיקה המקוונת יש למלא את טופס הערכה תפקודית.
- ייפוי כוח במידה והחתום על התביעה הוא אפוטרופוס ולא התובע, בצירוף העתק צו אפוטרופוס.
- העתק תעודת עיוור במידה ויש כזו ברשות התובע.
לסיכום על מנת למצות את זכויותיכם הסיעודיות כדאי שתכירו אותן ותפעלו על מנת לממשן. כדי לממש את הזכויות באופן הטוב ביותר כדאי לפנות למומחים אשר יידעו ללוות, לסייע ולייעץ.
לפרטים נוספים בנושא תביעות סיעוד https://www.magenexperts.co.il/