תביעה עקב דחיית ביטוח סיעודי

רכישת ביטוח חיים הפכה למקובלת מאוד בקרב ישראלים רבים, מבוגרים אך גם צעירים. כאשר מבוטחים מוצאים את עצמם במצב בריאותי או תפקודי לקוי וכאשר הם מגישים תביעה לחברת הביטוח, הם מגלים לתא פעם שחברת הביטוח ממהרת לדחות את התביעה וזאת מנימוקים שונים.

בשורות הבאות נבין:

• מהי החשיבות שטמונה בביטוח הסיעודי.
• מדוע חברות הביטוח ממהרות לעיתים לדחות את התביעה לקבלת קצבת סיעוד.
• מה ניתן לעשות בכדי להתמודד עם הדחייה, לרבות פניה לערכאות משפטיות.

חשיבות הביטוח

ההחלטה לרכוש ביטוח סיעודי נחשבת ללא ספק לצעד חכם ורציונאלי. המציאות הנוכחית בישראל מראה שהרבה מאוד אנשים נזקקים לטיפול סיעודי בשל ירידה ביכולת התפקוד. מצב סיעודי יכול להיות תוצאה של תהליך ארוך בגילאים מבוגרים אך זה גם יכול להיות מצב נתון כתוצאה מתאונה או ממחלה קשה, גם בגילאים צעירים.

מכיוון שהוצאות הטיפול באדם הסיעודי יכולות להגיע לאלפי שקלים בחודש (לעיתים גם מעל לעשרת אלפים שקלים ויותר), יש תועלת של ממש בתגמול הביטוח שניתנים לרוב בצורה של גמלה חודשית. למרבה הצער, במקרים רבים מוצאת לנכון חברת הביטוח לדחות את תביעת המבוטח.

מדוע דוחים תביעות של מבוטחים?

השאלה מדוע חברות הביטוח ממהרות לדחות את התביעות של מבוטחים רבים נובעת כמובן ממניעים כספיים. כל תביעה שמאושרת משמעה חיוב של חברת הביטוח להעביר כספים רבים למבוטח, לעיתים לאורך שנים.

באופן פרטני יותר, חשוב להבין שהדחייה של חברות הביטוח חייבת להיות ממניעים ענייניים, הגם שאלה לא תמיד מוסכמים על ידי מבוטחים ומומחים שונים. בין הסיבות לדחיית התביעה של המבוטחים ניתן למצוא:

• דחייה בשל מצב רפואי קודם – בלא מעט מקרים טוענים בחברות הביטוח שהמצב הסיעודי הינו תוצאה של מצב רפואי קודם. מכיוון שפוליסות ביטוח לרוב מספקות פיצוי רק לפגיעה בריאותית שחלה מיום חתימה על חוזה הביטוח, הרי שמצב רפואי קודם בהחלט עשוי להיות עילה לדחיית הביטוח. אבל האם הדברים פשוטים וחד משמעיים? ברוב המקרים – לא ממש.
• דחייה בשל הסתרת מידע רפואי – ישנם מקרים שבהם טוענים בחברות הביטוח שהמבוטח הסתיר במזיד מידע רפואי חיוני. מצב כזה בהחלט יכול לשלול דרישה לקבלת תגמול כספי.
• העדר מצב סיעודי – במקרים רבים טוענת חברת הביטוח שהלקוח אולי סובל מירידה ביכולת התפקוד, אבל שאין הוא סובל ממצב סיעודי שמקנה זכות לפיצוי כספי. חשוב לדעת שמומחים שונים לא תמיד מסכימים בדבר יכולתו הממשית של אדם לבצע פעולות שונות המגדירות אותו כסיעודי.

טיפול מול חברת הביטוח

במידה וחברת ביטוח בוחרת לדחות את תביעתו של המבוטח, אין זאת אומרת שלא ניתן לעשות דבר. כפי שציינו קודם לכן, גם כאשר לחברת הביטוח נימוקים סבירים וענייניים, הרי שפעמים רבות זהו רק צד אחד של המטבע. המבוטח בהחלט יכול לטעון את טענותיו בפני בית המשפט, באמצעות עורך דין הבקיא בתביעות ביטוח.

לפני שממהרים לבית המשפט, אנו סבורים שיש עדיין מקום למצות את התביעה לתגמולים מול חברת הביטוח עצמה. ניתן להצטייד בחוות דעת רפואית ואפילו משפטית ולעיתים חברות הביטוח יוותרו או יהיו מוכנות לפשרה.

הגשת תביעה לבית המשפט

באופן טבעי למדי, חברות הביטוח לא תמיד מתרשמות מתביעה מבוטח שאיננה כוללת פניה לבית המשפט. מבוטחים רבים ממהרים להרים ידיים ולחברות הביטוח אין לרוב הרבה מה להפסיד משלילת תגמולי הביטוח מהמבוטח.

חשוב עם זאת להבין שמבוטח שמגלה נחישות, מצויד בעורך דין כיועץ משפטי ובחוות דעת מומחים של אנשי רפואה וסיעוד, גדולים סיכויו להפוך את הקערה על פיה.

במקרים רבים עומד בית המשפט לימין המבוטח, בפרט כאשר טענותיו מועלות באופן מסודר ותוך חשיפת מסמכים מתאימים.

ראו גם:

על חוק סיעוד