תביעה לביטוח מחלות קשות

תביעת מחלה קשה היא תביעה שמגיש המבוטח לחב' הביטוח, עת חלה במחלה קשה כהגדרתה בפוליסה, בדרישה לשלם לו את הפיצויים על פי הפוליסה. עליו למלא טופס תביעה מחלות קשות, בצירוף מסמכים רפואיים ולחתום על טופס ויתור סודיות רפואית. חברת הביטוח תשלח בתוך כשבועיים את החלטתה לשלם, או בקשה לבירור התביעה, הודעת פשרה, או הודעת דחייה מנומקת. לעיתים, מבקשת חברת הביטוח לקבל מסמכים נוספים ממוסדות רפואיים ו/או דורשת מהמבוטח להיבדק על ידי רופא מטעמה.

התיישנות

3 שנים ממועד התרחשות מקרה הביטוח – מתיישנת התביעה. לגבי קטינים ההתיישנות חלה 3 שנים מהגיעם לגיל 18. רק הגשת התביעה לבית המשפט, תעצור את תקופת ההתיישנות.

הקשיים שמערימה חברת הביטוח על המבוטחים

רבים מהמבוטחים אינם מודעים לכך שברוב המקרים הפוליסות מנוסחות בפורמט של חוזה אחיד המכיל "תנאים מקפחים", באופן שמאפשר לחברות הביטוח לפרש את הוראות הפוליסה לטובתן, ולנהל מאבקים מתישים כדי לחמוק מתשלום הפיצויים:

טענות כלליות

• מצבו הרפואי של המבוטח אינו מתאים לנדרש בפוליסה – במקרים רבים בתי המשפט נתנו להגדרות הפוליסה פרשנות רחבה ודחו טענות כאילו.
• המבוטח הסתיר את מחלתו לפני שרכש את הפוליסה – צריך להדגיש שחשוב מאוד לגלות את המצב הבריאותי, ולמלא את השאלון הרפואי במדוייק. עם זאת קיימים מקרים בהם קבעו בתי המשפט שחברת הביטוח אינה פטורה מתשלום באופן אוטומטי ועליה להוכיח כוונת מירמה מצד המבוטח להסתרת מצבו הרפואי.
• תביעתו של המבוטח התיישנה – חשוב להימנע מהשתהות ושאננות ולפעול במועד.
• המחלה אינה כלולה בפוליסה – חשוב לדעת לפני שחותמים על הפוליסה אילו מחלות היא מכסה, ואם יש צורך, להרחיב את תנאיה.

תנאים מקפחים בפוליסה

• חברות הביטוח מנסות להימנע מתשלום פיצויים למי שעבר התקפי לב בטענה שהפוליסה אינה מכסה את מי שקיבל טיפול מהיר בבית חולים וניצל מנזק בלתי הפיך לשריר הלב.
• סעיף אחר קובע שאם המבוטח נפטר בתוך חודש מגילוי המחלה, לא יתקבל פיצוי.
• חברת הביטוח לא אחת מנצלת את הוראות חוק איסור סחר באיברים, ומקשה על תשלומי תגמולים במקרה של השתלת איברים.
• תנאי מקפח נוסף המופיע תדיר בפוליסות מסוג זה עוסק במחלת הסרטן, לפיו, גילוי מוקדם מידי של המחלה שולל את תשלום כספי הביטוח.
• חברת הביטוח מסרבת לשלם תגמולים במקרה שהתגלה אצל החולה גידול שאינו ממאיר, למרות שהפוליסה לא מתנה ממאירות לצורך קבלת התשלומים.

כיצד אפשר להתמודד עם חברת הביטוח?

• פוליסה היא חוזה בין חברת הביטוח למבוטח. מדובר בחוזה אחיד הכולל לרוב "אותיות קטנות" ו"תנאים מקפחים" שיש לתת עליהם את הדעת. אין להקל ראש בקריאת הפוליסה, וכדאי לשים לב לפרטים. בית המשפט מתחשב בקיומו של חוסר שיוויון בין חברת הביטוח לבין מבוטחיה, בבואו לתת פרשנות לתנאי הפוליסה, ומפרש את ה"תנאים המקפחים", על פי הכלל המשפטי הנהוג בחוזים אחידים "פרשנות כנגד המנסח" (נגד חברת הביטוח).
• יש לבדוק אם חב' הביטוח לא הפרה את הוראותיו של המפקח.
• יש לאסוף חומר רפואי, ובמקרה שחברת הביטוח מסרבת לשלם תגמולים על פי הפוליסה, יש להיעזר בהקדם בעו"ד מקצועי בתחום.

פסיקה לדוגמא

התובעת היתה מבוטחת בפוליסת ביטוח בריאות. כ-3 שנים לאחר שנודע לה שהיא צריכה לעבור ניתוח לכריתת בלוטת התריס, רכשה ביטוח מחלות קשות. המבוטחת ידעה מראש שמבחינה גנטית היא מצויה בקבוצת סיכון לחלות במחלת הסרטן, והיתה במעקב רפואי.

בעקבות גילוי המחלה, הגישה המבוטחת תביעת ביטוח שנדחתה. חברת הביטוח טענה שהמבוטחת הסתירה מידע מהותי בעניין מחלתה ולא גילתה מידע רפואי שידעה בענין הניתוח לכריתת בלוטת התריס שעמדה לבצע.

המבוטחת תבעה את חברת הביטוח בבית המשפט בטענה, שזו לא פירטה את נימוקי הדחייה במכתבה, והפרה בכך את הנחיות המפקח על הביטוח.

בית המשפט פסק, שמכתבה של חברת הביטוח אכן פירט את טענות הדחייה שכן נכתב בו שהתובעת הסתירה ביודעין את עניין הניתוח הצפוי, ושהפוליסה לא תקפה לגבי מקרה ביטוחי שהוחל בבירורו 6 חודשים בטרם ההתקשרות.

ראו גם:

זכויות בעלי אלרגיות קשות וחריפות

* מילוי הטופס מטה לא מטפל בפניות נגד חברות הביטוח, המידע הוא להעשרת הידע בלבד.