עולם הביטוחים אינו זר לנו. הרי לכולנו יש ביטוח לאומי, ביטוח חיים, ביטוח דירה וביטוח לרכב, אבל למרות זאת, בכל הקשור לעניין זכויות ביטוח רפואי, במידה ויש לנו – אנחנו מגששים באפילה. אין לכך סיבה אמיתית מלבד העובדה, שבדומה לביטוח לאומי, לרוב שנפנה לביטוחים אלו, נהיה במצוקה. נפשית, כספית, פיזית. וכשאנחנו חלשים וכאובים, חברות אלו פעמים רבות מנסים להקל על עצמם ולגרום לנו קשיים.
אין דבר מרגיז מכך, משום שאנחנו משלמים הרבה כסף כדי להבטיח זכויות ביטוח רפואיות, בין אם על ידי המדינה, בין אם על ידי קופות החולים ובין אם על ידי חברות ביטוח פרטיות. הדרך הטובה להתמודד עם קשיים אלו היא לשכור חברות משפטיות המתמחות בעמידה והשגת כל זכויות ביטוח רפואי שיש לך מול החברות הללו, אבל עוד נגיע לזה בהמשך. בינתיים נכיר קצת את עולם הביטוחים הרפואיים.
3 רמות
נשאיר לרגע את רמת הביטוח הלאומי בצד. אמת, זוהי הכתובת הראשונה אליה נפנה, בתור ממסד ממשלתי, כאשר נפגע בעבודה או אירועים מסוימים וממנו נקבל קצבאות, מענקים, הטבות וכד'. גם שם, נתקל בבירוקרטיה וקשיים רבים וגם שם כדי לעמוד על זכויות ביטוח רפואי צריך הרבה סבלנות ועזרה חיצונית של חברות הפועלות לסייע לך במימוש הזכויות. אבל כאמור, נשים זאת רגע בצד.
השכבה הראשונה של ביטוח רפואי בישראל היא הביטוח של קופות החולים, במסגרת חוק ביטוח בריאות חובה. מידי חודש יורד לכם כסף מן המשכורת (במידה ואתם שכירים) כחלק מהביטוח. במקרה של בעיה רפואית, הזדקקות לתרופות, התייעצות רפואית וכד' ואפילו הליכה לבית החולים או אשפוז– אתם פונים אל אחת מ-4 קופות החולים שאתם חברים בה ואמורים לקבל שם את השירות (לעיתים בתוספת השתתפות עצמית). ביטוח זה הוא ממלכתי, חובה ובעצם- הוא קיים עובר כל אזרח. אלא שביטוח זה מכסה רק שירותים מסוימים שקבוע בסל המוגדר בחוק. לצערנו, סל זה אינו מכיל את כל השירותים, בטח לא היקרים יותר ולכן לא תמיד ניתן לקבל דרכו את המענה או המימון לצורך שלכם. מתסכל, אך זה המצ"ב. לכן, רוב הישראלים פונים לרמת הביטוח הבאה.
הרמה הבאה היא של מה שמכונה שב"ן. שירותי ביטוח נוספים. גם ביטוח זה משתייך לקופות החולים אך הוא אינו חובה. כל אחד מחליט אם לעשותו או לא והאם להוסיף עליו כסף. זכויות ביטוח רפואי בביטוח שב"ן גדולות ומקיפות יותר מאשר הביטוח החוקי הרגיל והוא מכיל שירותים רבים וכן מעניק דמי השתתפות נמוכים בטיפולים ספציפיים. בין השאר מאפשר ביטוח זה התייעצויות עם רופאים מומחים שאינם בסל הכללי, כיסוי של ניתוחים מורכבים, חלקם כאלו הנעשה רק בחו"ל, טיפולי שיניים זולים יותר, אבחונים שונים וטיפולים מורחבים למצבים ספציפיים כמו הריון, ניתוחים פלסטיים ועוד.
הרמה השלישית והגבוהה ביותר היא של ביטוחי הבריאות הפרטיים. אלו מוצעים כשירות על ידי חברות הביטוח השונות בישראל. והן נמכרות באופן עצמאי על ידי חברות ביטוח. יש סוגים ורמות שונות של ביטוחים וכל אחד יכול לבחור במסלול ובהיקף הביטוח הנכון לו ולמצבו ולהרכב המשפחה שלו ועל פי פרמטרים נוספים, שכמובן משפיעים על המחיר. היתרון הגדול של הביטוחים הרפואיים הוא מצבי הקיצון. אלו שאינם מכוסים על ידי 2 הרמות שלעיל. למשל טיפולים חדשניים, ניתוחים מורכבים, טיפולים בחו"ל, השתלות ועוד. לרוב, פוליסות הביטוח הרפואי גם מבטיחות כיסוי במיליוני שקלים במקרים של טיפולים ארוכים ומורכבים ולעיתים גם את כל ההוצאות הנלוות הכרוכות בהם.
לבחור נכון
כאמור, מלבד הביטוח הממלכתי הרגיל של קופת החולים, שאר הביטוחים אינם חובה. זוהי החלטה מושכלת של כל אזרח ואזרחית. כמובן, שלשירותי אקסטרה אלו יש משמעות כספית עודפת מבחינת ההוצאות. אבל למרות זאת, 
למעלה מ-80 אחוז מהאנשים בישראל מבוטחים בביטוחים אלו. הסיבה היא כמובן היקף הכיסוי הגדול יותר שהם מציעים. ברוב המקרים אולי לא נזדקק לשירותים אלו וטוב שכך, אך במקרי קיצון כן ולכן אצל רוב האנשים גובר החשש והם רוכשים ביטוחים אלו.
כדי לבחור נכון ביטוחים אלו חשוב לבדוק היטב את רמות הכיסוי השונות. מה באמת אנחנו זקוקים לו ומה לא. חשוב מאוד לבדוק (בכתבות באתרים ובאמצעי המדיה השונים) את רמת השירות ושביעות הרצון של המבוטחים מהביטוחים הספציפיים. יתרון גדול של ביטוחים פרטיים הוא שלכאורה, זכויות ביטוח רפואי אמורות להיות משולמות או ממומשות בצורה מהירה הרבה יותר ובלי בירוקרטיה. זה כמובן לא תמיד עובד ועוד נגיע לזה אבל חברה שמסומנת כמי שיותר בעד הלקוח – תמיד עדיפה.
המחיר עצמו גם הוא חשוב ושווה להתמקד עליו בשעת הבחירה ובעיקר לבדוק אילו כיסויים והרחבות אתם מקבלים במסגרת התשלום. כמובן, שהמחירים משתנים גם לפי מצבו הבריאותי של המטופל ובעיקר אל מול גילו. אדם בן 25 בריא ישלם הרבה פחות מאשר קשיש בן 80, שחשוף יותר לבעיות בריאותיות.
זכויות ביטוח רפואי במידת הצורך
ראשית צריך לציין כי אנשים רבים מחזיקים במה שנקרא כפל ביטוחים. גם ביטוחים מקופות החולים וגם מגופים פרטיים – המעניקים את אותן זכויות ביטוח רפואי אבל בתשלום כפול גם לגוף זה וגם לגוף זה. בסופו של דבר, מניעה של מקרה שכזה היא רק עליכם ולכן עליכם לוודא כי הכיסוי מצד אחד לא נפגע אך שמן הצד השני אינכם משלמים לחינם.
חס ושלום אתם זקוקים לאחד מהשירותים שבפוליסת הביטוח שלכם, הרי שאתם פונים לסוכן הביטוח שלכם או למוקד השירות של חברת הביטוח או קופת החולים ולהפעיל את הפוליסה, לגשת לשירות המבוקש ולקבל החזר כספי או לא לשלם כלל. אלא שכאן מתחילות הבעיות. לא תמיד יש רצון לשלם או לכסות את הטיפול בבעיה. מדובר בחברות ביטוח מסחריות וככאלה הן נמדדות על פי הכנסות מול הוצאות ולאף אחד מקובעי המדיניות שם אין ענין לשלם בלי לחסוך. ברבים מן המקרים תעמדו מול בירוקרטיה בלתי מוגבלת ומול מחלקות משפטיות של הגופים האלו שיעשו הכל כדי לא להעניק לכם זכויות ביטוח רפואי כפי שמופיע בפוליסה שלכם, כולל חקירות ובדיקות בלתי נגמרות.
במקרים כאלו, מומלץ להסתייע בחברות הפועלות למימוש זכויות רפואיות או בעורכי דין המתעסקים בכך. אלו יכולים לשמש כקונטרה עבור היועצים המשפטיים שכנגד ובאופן כללי, לסייע לכם בכל התהליך עד להצלחתו.
